молба-декларация по чл. 10а,чл.11 и чл.17 от ППЗСПД

[Alexiana]

Колеги(и най-вече колежке Донна:)),бихте ли ми пратили на e-mail-a/поместили във форума Примерни образци на Молба-декларация за:1/ ЕДНОКРАТНА ПОМОЩ ПРИ БРЕМЕННОСТ , 2/ЕДНОКРАТНА ПОМОЩ ПРИ РАЖДАНЕ НА ДЕТЕ,3/ МЕСЕЧНИ ПОМОЩИ ЗА ДЕТЕ защото не ги намерих към ППЗСПД.
Предварително благодаря!

[донна2]

http://www.biberonbg.com/files/ednokratna_pomosht.pdf

http://www.biberonbg.com/files/mesechni_pomoshti.pdf

http://www.biberonbg.com/files/mesechni_pomoshti.pdf

виж на тия адреси допълнително ще видя какво има и до колко са актуализирани в АПИС но утре

[донна2]

а ето ти това са последния "модел образци "

ЗАПОВЕД № 508 от 13.08.2004 г. за утвърждаване на образци-декларации за получаване на месечни помощи за деца


Издадена от министъра на труда и социалната политика, обн., ДВ, бр. 77 от 3.09.2004 г.
На основание чл. 10, ал. 1 от Закона за семейните помощи за деца във връзка с приетия Закон за изменение и допълнение на Закона за семейни помощи за деца утвърждавам:

1. Образец на молба-декларация за получаване на еднократна помощ при бременност по чл. 5а от Закона за семейни помощи за деца (приложение № 1).
2. Образец на молба-декларация за получаване на месечни помощи за дете до завършване на средно образование, но не повече от 20-годишна възраст по чл. 7 от Закона за семейни помощи за деца (приложение № 2).
3. Образец на молба-декларация за получаване на месечни помощи за отглеждане на дете до навършване на една година по чл. 8 от Закона за семейни помощи за деца (приложение № 3).
4. Образец на молба-декларация за получаване на целева помощ за ученици по чл. 10а от Закона за семейни помощи за деца (приложение № 4).
Заповедта отменя т. 2 и 3 от Заповед № 674 от 2003 г. (ДВ, бр. 1 от 2004 г.)



Приложение № 1
към т. 1

ДО ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ
"СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ"
ГРАД .............

МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ*
за получаване на еднократна помощ при бременност
От ............................................., ЕГН .......................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ....................., община ....................,
обл. ............................, ж. к. ...................................,
бул./ул. ................................................... № .............,
бл. ............, вх. .........., ет. ........., ап. ........, тел: .........
Лична карта № ......................., издадена на .........................,
от МВР гр. ............................. Гражданство: .......................
Осигурен ............................... ДА/НЕ
Пенсионер .............................. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ...................... ДА/НЕ
Неосигурен ............................. ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение....... ДА/НЕ
- във ВУЗ ........................... ДА/НЕ
- в колеж ........................... ДА/НЕ
- в средно учебно заведение ......... ДА/НЕ

ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: .......................................................
2. Съпруг: ..........................., ЕГН ................................,
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ....................., община ....................,
обл. .......................... , ж. к. ................................... ,
бул./ул. ................................. № ...............................,
бл. .........., вх. ............., ет. ........, ап. ......, тел:............
Лична карта № ............................., издадена на ...................,
от МВР гр. ....................... Гражданство: .............................
Осигурен .........................
ДА/НЕ Пенсионер ........................
ДА/НЕ Самоосигуряващ се ................
ДА/НЕ Неосигурен .......................
ДА/НЕ Учащ се редовна форма на обучение ................ ДА/НЕ
3. Деца, отглеждани в семейството:

_____________________________________________________________________________
№ | Име, презиме, | ЕГН | Удостоверение | Граж-
| фамилия | | за раждане №/дата | данство
_____________________________________________________________________________
1.
_____________________________________________________________________________
2.
_____________________________________________________________________________
3.
_____________________________________________________________________________
4.
_____________________________________________________________________________
5.
_____________________________________________________________________________
6.
_____________________________________________________________________________

4.Не съм осигурена за всички осигурени социални рискове, за всички
осигурени социални рискове без трудова злополука, професионална болест и
безработица или за всички осигурени социални рискове без безработица и не
получавам обезщетение за бременност, раждане и отглеждане на дете по реда
на Кодекса за социално осигуряване (КСО).
5. Осигурена съм по реда на КСО за: а) всички осигурени социални рискове;
б) всички осигурени социални рискове, без трудова злополука, професионална
болест и безработица;
в) всички осигурени социални рискове без безработица, но не получавам
обезщетение за бременност и раждане, поради това че нямам необходимия
осигурителен стаж по чл. 48а КСО.
6. Брутният доход на семейството ми за предходните шест месеца е:

____________________________________________________________________________
Месец, | Брутен доход | Брутен доход
година | (цифром) | (словом)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Общо
____________________________________________________________________________
Средномесечно
____________________________________________________________________________

В това число доходи от:
I. Брутни доходи на семейството, облагаеми по Закона
за облагане доходите на физическите лица ............... лв.
II. Пенсии без добавката за чужда помощ на
инвалидите по чл. 103 от Кодекса за
социално осигуряване ............... лв.
III. Обезщетения:
1. обезщетения за временна неработоспособност и
трудоустрояване ............... лв.;
2. обезщетения за майчинство ............... лв.;
3. обезщетения за безработица ............... лв.
IV. Помощи (с изключение на помощите,
получени по Закона за семейни помощи за деца) ............... лв.
V. Стипендии (с изключение на стипендиите
на учащите се до завършване на средно
образование, но не повече от 20-годишна възраст) ............... лв.
Забележка: Не се считат за доходи месечните добавки за деца с трайни увреждания, изплащани по реда на чл. 40 от Закона за защита, рехабилитация и социална интеграция на инвалидите. 7. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията, нося
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи: 1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за предходните 6
календарни месеца спрямо месеца, за който се иска помощта.
2. Удостоверение от осигурителя или от Териториалното поделение на НОИ по
регистрация на самоосигуряващия се, че бременната жена няма право на
обезщетение за бременност и раждане по реда на чл. 48а КСО;
придобития осигурителен стаж; датата на придобиване на осигурителното
право по чл. 48а от Кодекса за социално осигуряване (за случаите
по чл. 5а, ал. 2 ЗСПД).
3. Заверено от осигурителя копие на болничен лист за временна
неработоспособност поради бременност и раждане за срок от 45 дни (за
осигурените жени).
4. Медицинско удостоверение за термина на раждане (за неосигурените жени); 5. Лична карта (за справка);
6. ........................................................................
7. ........................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена по банков път............................... ДА/НЕ. № на сметка ................................; Банка ......................................; Банков код .................................

Дата ................ 200.. г. Декларатор: 1. ...........................
Гр. .......................... 2. ...........................
Длъжностно лице, приело молба-декларацията: ................................. .............................................................................
(име, подпис)
Дата ............... 200 ... г.
Гр. ...............................
Попълва се от длъжностно лице: Г-жа/г-ца .................................................................. има/няма право на еднократна помощ при бременност за периода от
................. 200... г. до ............ 200... г. (................ дни) в размер на ....................... лв. на основание чл. 5а, ал...... от Закона за семейни помощи за деца. Мотиви при отказ: ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................

Дата ........... 200 ... г. Име, длъжност: ..................
Гр. ....................... Подпис: .........................


Указания за попълване и подаване на молба-декларация
Молба-декларация се попълва лично от бременната жена, отговаряща на условията на закона и се подава по постоянен адрес пред съответната дирекция "Социално подпомагане".
___________________________
* Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.

Приложение № 2
към т. 2

ДО ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ
"СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ"
ГРАД ...............

МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ*
за получаване на месечни помощи за дете до завършване на средно
образование, но не повече от 20-годишна възраст
От ................................., ЕГН ...................................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ........................, община .................,
обл. ..........................., ж. к. ....................................,
бул./ул. .............................................. № ..................,
бл. ........, вх. ........, ет. ........, ап. .........., тел: ..............
Лична карта № ..........................., издадена на .....................,
от МВР гр. .............................. Гражданство: ......................
Осигурен ........................................ ДА/НЕ
Пенсионер ....................................... ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ............................... ДА/НЕ
Неосигурен ...................................... ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение ............... ДА/НЕ
- във ВУЗ .................................. ДА/НЕ
- в колеж .................................. ДА/НЕ
- в средно учебно заведение ................ ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство, в което е настанено детето
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето .................. ДА/НЕ

ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: .......................................................
2. Съпруг(а): ............................, ЕГН .............................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ......................, община ...................,
обл. ............................, ж. к. ...................................,
бул./ул. ................................................. № ...............,
бл. .........., вх. .........., ет. .........., ап. ........, тел: ..........
Лична карта № .............................. , издадена на ................ ,
от МВР гр. ...............................
Гражданство: .....................

Осигурен ....................................... ДА/НЕ
Пенсионер ...................................... ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .............................. ДА/НЕ
Неосигурен ..................................... ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение .............. ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство, в което е настанено детето
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето ................. ДА/НЕ
3. Деца, отглеждани в семейството:

____________________________________________________________________________
№ | Име, презиме, | ЕГН | Удосто- |Граж- |Учебна
| фамилия | | верение |данство |заетост
| | | за раждане | |(ДА/НЕ)
| | | №/дата | |
____________________________________________________________________________
1.
____________________________________________________________________________
2.
____________________________________________________________________________
3.
____________________________________________________________________________
4.
____________________________________________________________________________
5.
____________________________________________________________________________
6.
____________________________________________________________________________
4. Имам/нямам дете/деца, което е/които са настанено/и за отглеждане
в специализирана институция за деца на пълна държавна издръжка.
5. Детето/децата ми .......................................................
........................................................................
не посещава/т училище по здравословни причини
(документ от РЕЛКК или ЦЕЛКК; от ТЕЛК или НЕЛК; от началника на
Инспектората по образованието)
6. Детето ми има установени трайни увреждания над 50 на сто ......... ДА/НЕ.
7. Отглеждам детето/децата си в страната.
8. Брутният доход на семейството ми за предходните шест месеца е:
____________________________________________________________________________
Месец, | Брутен доход | Брутен доход
година | (цифром) | (словом)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Общо
____________________________________________________________________________
Средномесечно
____________________________________________________________________________

В това число доходи от:
I. Брутни доходи на семейството, облагаеми по
Закона за облагане доходите на физическите лица .............. лв.
II. Пенсии, без добавката за чужда помощ
на инвалидите по чл. 103 от Кодекса за
социално осигуряване .............. лв.
III. Обезщетения:
1. обезщетения за временна
неработоспособност и трудоустрояване ............. лв.;
2. обезщетения за майчинство ............. лв.;
3. обезщетения за безработица .............. лв.
IV. Помощи (с изключение на помощите,
получени по Закона за семейни помощи
за деца) .............. лв.
V. Стипендии (с изключение на
стипендиите на учащите се до
завършване на средно образование,
но не повече от 20-годишна възраст) .............. лв.
Забележка. Не се считат за доходи месечните добавки за деца с трайни увреждания, изплащани по реда на чл. 40 от Закона за защита, рехабилитация и социална интеграция на инвалидите. 9. Известно ми е, че молба-декларация за получаване на месечни помощи за
дете до завършване на средно образование, но не повече от 20-годишна
възраст се подава на всеки шест месеца.
10. Известно ми е, че при промяна на обстоятелствата, при които е
отпусната помощта, се задължавам да уведомя в 7-дневен срок дирекцията
"Социално подпомагане", изплатила помощта. 11. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията,
нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи: 1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за
последните 6 календарни месеца, предхождащи месеца, през който е подадена
молба-декларацията;
2. Удостоверение от учебното заведение, че детето/децата е/са
записано/и като ученик/ци в ... клас и редовно посещава/т занятията;
3. Удостоверения за раждане на децата, които се отглеждат в
семейството (за справка);
4. Копие от експертно решение на РЕЛКК/ЦЕЛКК или ТЕЛК/НЕЛК (само в
случаите по чл. 7, ал. 6 ЗСПД;
5. Копие от заповед на директора на дирекция "Социално
подпомагане"/решение на съда за настаняване на детето/децата в семейство
на роднини, близки или приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за
закрила на детето (само в случаите по чл. 7, ал. 2);
6. Копие от решението на съда за допускане на развод между съпрузите;
7. Лична карта (за справка);
8. ..........................................................................
9. ..........................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена по банков път .......... ДА/НЕ. № на сметка
.....................; Банка ...........................; Банков код ......................

Дата ................ 200.. г. Декларатор: 1. ...................
Гр. .......................... 2. ...................
Длъжностно лице, приело молба-декларацията: .................................
.............................................................................
(име, подпис)
Дата ............... 200 ... г. Гр. ..........................
Попълва се от длъжностно лице:
Майката има/няма право на месечна помощ за отглеждане на .............. дете/ деца (брой деца) в размер на .........................лв. на основание чл. 7,
ал. ......., т. ..... от Закона за семейни помощи за деца.
Мотиви при отказ: ...........................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................

Дата ............... 200 ... г. Име, длъжност: ...........................
Гр. ........................... Подпис: ..................................

Указания за попълване и подаване
на молба-декларация
Молба-декларацията се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на закона, и се подава по постоянен адрес пред съответната дирекция "Социално подпомагане", както следва: 1. От майката или друг законен представител на детето. 2. От роднини, близки или приемни семейства за деца, настанени по реда
на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
3. От родителя, на когото е предоставено упражняването на родителските
права - за деца с разведени родители.
______________
* Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.

Приложение № 3
към т. 3

ДО ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ
"СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ"
ГРАД ..................

МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ*
за получаване на месечни помощи за отглеждане на дете до 1 година от
неосигурена майка (осиновителка/осиновител) и осигурена майка, която не
отговаря на условията на чл. 48а и чл. 52а от Кодекса за социално
осигуряване
От ..........................................., ЕГН .......................,
(име, презиме, фамилия на майката/
осиновителката/осиновителя)
Постоянен адрес: гр. (с.) ...................., община ....................,
обл.................................. , ж. к. .............................,
бул./ул. ............................................. № ..................,
бл.......... , вх. ........., ет. .........., ап. ......., тел: ............
Лична карта № ............................ , издадена на ..................,
от МВР гр. ........................... Гражданство: ........................
Осигурен ....................................... ДА/НЕ
Пенсионер ...................................... ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .............................. ДА/НЕ
Неосигурен ..................................... ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение .............. ДА/НЕ
- във ВУЗ ................................. ДА/НЕ
- в колеж ................................. ДА/НЕ
- в средно учебно заведение ............... ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство, в което е настанено детето
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето ................. ДА/НЕ

ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ......................................................
2. Съпруг: ................................., ЕГН ..........................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ......................., община .................,
обл.................................. , ж. к. .............................,
бул./ул. ................................................. № ..............,
бл. .........., вх..........., ет. ......., ап. .........., тел: ...........
Лична карта № ............................, издадена на ...................,
от МВР гр. .................................. Гражданство: .................
Осигурен ................................... ДА/НЕ
Пенсионер.................................. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .......................... ДА/НЕ
Неосигурен ................................. ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение .......... ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство, в което е настанено детето
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето ............. ДА/НЕ
3. Деца, отглеждани в семейството:

_____________________________________________________________________________
№ | Име, презиме, | ЕГН |Удостоверение |Граж-
| фамилия | |за раждане №/дата |данство
_____________________________________________________________________________
1.
_____________________________________________________________________________
2.
_____________________________________________________________________________
3.
_____________________________________________________________________________
4.
_____________________________________________________________________________
5.
_____________________________________________________________________________
6.
_____________________________________________________________________________
4. Не съм осигурена за всички осигурени социални рискове, за всички
осигурени социални рискове без трудова злополука, професионална болест и
безработица или за всички осигурени социални рискове без безработица и не
получавам обезщетение за бременност, раждане и отглеждане на дете по реда
на Кодекса за социално осигуряване (КСО).
5. Осигурена съм по реда на КСО за: а) всички осигурени социални рискове;
б) всички осигурени социални рискове без трудова злополука,
професионална болест и безработица;
в) всички осигурени социални рискове без безработица, но не получавам
обезщетение за бременност и раждане, поради това че нямам необходимия
осигурителен стаж по чл. 48а и чл. 52а КСО.
6. Детето/децата ми не е/не са настанено/и за отглеждане в
специализирана институция за деца на пълна държавна издръжка.
7. Отглеждам детето/децата си в страната.
8. Брутният доход на семейството ми за предходните шест месеца е:
_____________________________________________________________________________
Месец, | Брутен доход | Брутен доход
година | (цифром) | (словом)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Общо
_____________________________________________________________________________
Средномесечно
_____________________________________________________________________________

В това число доходи от:
I. Брутни доходи на семейството, облагаеми по
Закона за облагане доходите
на физическите лица .............. лв.
II. Пенсии без добавката за чужда помощ
на инвалидите по чл. 103 от Кодекса за
социално осигуряване .............. лв.
III. Обезщетения:
1. обезщетения за временна неработоспособност
и трудоустрояване .............. лв.;
2. обезщетения за безработица .............. лв.
IV. Помощи (с изключение на помощите,
получени по Закона за семейни помощи
за деца) .............. лв.
V. Стипендии (с изключение на стипендиите
на учащите се до завършване
на средно образование, но не по-късно
от навършване на 20-годишна възраст) .............. лв.

Забележка. Не се считат за доходи месечните добавки за деца с трайни увреждания, изплащани по реда на чл. 40 от Закона за защита, рехабилитация и социална интеграция на инвалидите. 9. Известно ми е, че молба-декларация за получаване на месечни помощи за
отглеждане на дете до навършване на 1 година се подава всеки шест месеца.
10. Известно ми е, че при промяна на обстоятелствата, при които е отпусната
помощта, се задължавам да уведомя дирекция "Социално подпомагане"
в 7-дневен срок.
11. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията, нося
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи: 1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за
последните 6 календарни месеца, предхождащи месеца, през който е подадена
молба-декларацията.
2. Копие от удостоверение за раждане на детето. 3. Копие от експертно решение на РЕЛКК/ЦЕЛКК (само в случаите по чл. 8,
ал. 3 ЗСПД).
4. Копие от заповед на директора на дирекция "Социално
подпомагане"/решение на съда за настаняване на детето/децата в семейство
на роднини, близки или приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за
закрила на детето (само в случаите по чл. 8, ал. 6 ЗСПД).
5. Удостоверение от осигурителя или териториалното поделение на НОИ
по регистрация на самоосигуряващия се, че майката няма право на
обезщетение за бременност и раждане и за отглеждане на малко дете по реда
на чл. 48а и 52а от Кодекса за социално осигуряване; придобития
осигурителен стаж; дата на придобиване на осигурителното право (само в
случаите по чл. 8, ал. 4 ЗСПД);
6. Удостоверение от осигурителя, че съпругата и съпругът не получават
обезщетение по чл. 53, ал. 3 от Кодекса за социално осигуряване (в
случаите на чл. 8, ал. 7 ЗСПД).
7. Копие от решението на съда за допускане на развод между съпрузите; 8. Лична карта (за справка);
9. .........................................................................
10..........................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена по банков път.......... ДА/НЕ. № на сметка ....................; Банка ..........................; Банков код .....................


Дата ................ 200.. г. Декларатор: 1. .......................
Гр. .......................... 2. .......................
Длъжностно лице, приело молба-декларацията: ................................ ............................................................................
(име, подпис)
Дата ............... 200 ... г. Гр. ..........................
Попълва се от длъжностно лице: Майката има право на месечна помощ за отглеждане на .................. дете/ деца до 1 година в размер на .........................лв. на основание чл. 8,
ал. ......., т. ..... от Закона за семейни помощи за деца.
Мотиви при отказ: .......................................................... ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................

Дата ............... 200 ... г. Име, длъжност: ..........................
Гр. ........................... Подпис: .................................

Указания за попълване и подаване
на молба-декларация

Молба-декларация се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на закона, и се подава по постоянен адрес пред съответната дирекция "Социално подпомагане".
__________________
* Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.

Приложение № 4
към т. 4

ДО ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ
"СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ"
ГРАД ..................

МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ*
за получаване на целева помощ за ученици
От ..........................................., ЕГН .......................,
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ...................., община ....................,
обл.................................. , ж. к. .............................,
бул./ул. ............................................. № ..................,
бл.......... , вх. ........., ет. .........., ап. ......., тел: ............
Лична карта № ............................ , издадена на ..................,
от МВР гр. ........................... Гражданство: ........................
Осигурен ....................................... ДА/НЕ
Пенсионер...................................... ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .............................. ДА/НЕ
Неосигурен ..................................... ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение.............. ДА/НЕ
- във ВУЗ ................................. ДА/НЕ
- в колеж ................................. ДА/НЕ
- в средно учебно заведение ............... ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство, в което е настанено детето

по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето ................. ДА/НЕ

ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ......................................................
2. Съпруг/а ................................, ЕГН ..........................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ......................., община .................,
обл.................................. , ж. к. .............................,
бул./ул. ................................................. № ..............,
бл. .........., вх..........., ет. ......., ап. .........., тел: ...........
Лична карта № ............................, издадена на ...................,
от МВР гр. .................................. Гражданство: .................
Осигурен ................................... ДА/НЕ
Пенсионер .................................. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .......................... ДА/НЕ
Неосигурен ................................. ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение .......... ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство, в което е настанено детето
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето ............. ДА/НЕ
3. Деца, отглеждани в семейството:

_____________________________________________________________________________
№ | Име, презиме, | ЕГН |Удостоверение |Граж-
| фамилия | |за раждане №/дата |данство
_____________________________________________________________________________
1.
_____________________________________________________________________________
2.
_____________________________________________________________________________
3.
_____________________________________________________________________________
4.
_____________________________________________________________________________
5.
_____________________________________________________________________________
6.
_____________________________________________________________________________
4. Детето/децата ми не е/не са настанено/и за отглеждане в специализирана
институция за деца на пълна държавна издръжка.
5. Детето/децата ми е/са записано/и в държавно/общинско училище за обучение
в I клас на ....... 200.. г.
6. Отглеждам детето/децата си в страната.
7. Брутният доход на семейството ми за предходните шест месеца е:
_____________________________________________________________________________
Месец, | Брутен доход | Брутен доход
година | (цифром) | (словом)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Общо
_____________________________________________________________________________
Средномесечно
_____________________________________________________________________________

В това число доходи от:
I. Брутни доходи на семейството, облагаеми по
Закона за облагане доходите
на физическите лица .............. лв.
II. Пенсии без добавката за чужда помощ
на инвалидите по чл. 103 от Кодекса за
социално осигуряване .............. лв.
III. Обезщетения:
1. обезщетения за временна неработоспособност
и трудоустрояване .............. лв.;
2. обезщетения за майчинство .............. лв.
3. обезщетения за безработица .............. лв.
IV. Помощи (с изключение на помощите,
получени по Закона за семейни помощи
за деца) .............. лв.
V. Стипендии (с изключение на стипендиите
на учащите се до завършване
на средно образование, но не по-късно
от навършване на 20-годишна възраст) .............. лв.
Забележка. Не се считат за доходи месечните добавки за деца с трайни увреждания, изплащани по реда на чл. 40 от Закона за защита, рехабилитация и социална интеграция на инвалидите. 8. Известно ми е, че ако детето/децата ми не постъпи/ят в училище, ще
възстановя получената помощ.
9. Известно ми е, че при промяна на обстоятелствата, при които е отпусната
помощта, се задължавам да уведомя дирекция "Социално подпомагане"
в 7-дневен срок.
10. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията, нося
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи: 1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за
последните шест месеца, предхождащи месеца, в който е подадена
молба-декларацията.
2. Копие от удостоверение за раждане на детето/децата (за справка). 3. Копие от заповед на директора на дирекция "Социално
подпомагане"/решение на съда за настаняване на детето/децата в семейство
на роднини, близки или приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за
закрила на детето (само в случаите по чл. 10а, ал. 4 ЗСПД).
4. Удостоверение от държавно или общинско учебно заведение, че детето/децата
е/са записано/и като ученик/ци в I клас.
5. Лична карта (за справка);
6. .........................................................................
7. .........................................................................

Желая сумата да ми бъде преведена по банков път.......... ДА/НЕ.
№ на сметка ....................;
Банка ..........................;
Банков код .....................

Дата ................ 200.. г. Декларатор: 1. .......................
Гр. .......................... 2. .......................
Длъжностно лице, приело молба-декларацията: ................................ ............................................................................
(име, подпис)
Дата ............... 200 ... г. Гр. ..........................
Попълва се от длъжностно лице: Семейството има право на еднократна помощ за покриване на част от разходите в началото на учебната година в размер на .........................лв. на
основание чл. 10а, ал. ......., т. ..... от Закона за семейни помощи за деца.
Мотиви при отказ: .......................................................... ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................


Дата ............... 200 ... г. Име, длъжност: ..........................
Гр. ........................... Подпис: .................................

Указания за попълване и подаване
на молба-декларация
Молба-декларация се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на закона, и се подава по постоянен адрес пред съответната дирекция "Социално подпомагане".
__________________
* Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.

[Alexiana]

Donna много ти благодаря за помощта!!